Неотложная помощь

I стадия

Предотвратить дальнейшее охлаждение — поменять одежду на сухую, завернуть в обычное одеяло или специальное одеяло («космическое»).

Ввести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы вместе с 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

Дать горячий сладкий чай, кофе (в полевых условиях — 100 мл водки при условии исключения дальнейшего охлаждения).

Исключить физическую активность пострадавшего.

В случае длительной транспортировки применить активное наружное согревание (см. II стадию).

II стадия

Предотвратить дальнейшее охлаждение (см. I стадию).

Начать активное наружное согревание — использовать согревающие пакеты, грелки, бутылки с горячей водой и др., поместив их над местами проекции крупных кровеносных сосудов. Теплая ванна наиболее эффективна.

Инфузия подогретых до 40-42° С растворов 5% глюкозы, реополиглюкина, изотонического раствора.

ВНИМАНИЕ! Холодные растворы не вводить.

Горячее питье, если пациент в состоянии глотать.

ВНИМАНИЕ! Алкогольные напитки запрещаются.

При длительной транспортировке (сельская местность) активное согревание должно начинаться на промежуточном этапе (ферма, жилой дом и т.д.) до подъема температуры в прямой кишке до 34-35° С.

Лучший эффект при использовании ванны с горячей водой.

Инфузия 200 мг раствора дофамина в 400 мл 5% раствора глюкозы или реополиглюкина (т.к. возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности при активном согревании).

III стадия

Предотвратить дальнейшее охлаждение (см. I стадию). Активное наружное согревание (см. II стадию). Интубация трахеи (предварительно ввести седуксен 0,3 мг/кг массы тела (оксибутират). Начать ИВ Л с 100% кислородом.

Начать активное внутреннее согревание — инфузии подогретых до 40-42° С растворов 5% глюкозы, изотонического раствора, реополиглюкина.

ВНИМАНИЕ! Холодные растворы не вводить!

Возможно промывание желудка водой с температурой 40-42° С или помещение пациента в ванну с горячей водой.

Примечание. Начальная температура воды в ванне должна быть не более 10-15° С и повышается на 5-10° С в час до температуры воды 40-42" С.
При остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией, немедленно начать СЛР (см. соответствующий протокол).

Тактика фельдшера

Госпитализация пострадавшего в хирургическое отделение. В пути следить за гемодинамикой пациента.

Остановка кровотечения (артериальный жгут, пальцевое прижатие сосуда в ране, давящая повязка).

Защита раны от загрязнения: снятие одежды, удаление частей одежды, но не отломков кости, асептическая повязка (предварительно обработать края раны — сбрить волосы, очистить кожу 0,5% р-ром нашатырного спирта, эфиром, затем 1% иодонатом), можно обработать спиртом, водкой, одеколоном. При переломе костей черепа с повреждением мозга при задержке транспортировки — обкалывание краев раны раствором пенициллина, наложение на рану асептической повязки с раствором хлоргексидина 0,05% (димекси-да), с новокаином 0,5%. Холод вокруг раны.

При прочих ранах — засыпать рану стрептоцидом, ксероформом, пенициллином для удлинения срока ПХО раны.

ВНИМАНИЕ! Руки фельдшера должны быть в чистых перчатках. Касаться ими раны нельзя!

Введение противостолбнячной сыворотки 3000 ЕД и анатоксина 0,5 — 1 мл (предварительно — в/к проба с разведенной 1:100 сывороткой, папула до 0,5 см — показание к введению сыворотки).

При анафилактическом шоке — адреналин, преднизолон.

При вывихах и переломах — иммобилизация

При укушенных ранах — асептическая повязка.

При отравленных ранах (укусы змей и пр.) — жгут выше раны (каждые 20 минут ослаблять), — удалить жало пинцетом. Кровососная банка на место укуса, промыть рану раствором перекиси водорода или иодонатом. Сухая стерильная повязка.

При микротравмах — капля жидкости Новикова или клея БФ-6 на ранку.

При ранах головы:

• устранение асфиксии (в положении на спине раскрыть рот роторасширителем, языкодержателем вытянуть и зафиксировать язык);
• тугая тампонада ран полости рта и вокруг введенного воздуховода;
• применение гемостатической губки;
• тугая тампонада носа при сильном кровотечении.

При ранах шеи: при ранении сонной артерии — прижатие артерии пальцем и тугая тампонада раны стерильными салфетками. Использовать прием сдавления сонной артерии с помощью пелота, наложенного на рану и плотно прибинтованного с помощью эластического бинта или жгута Эс-марха (бинтование через плечо противоположной стороны, приведенное к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суставе руке). Использовать для этой цели шину Крамера, моделированную по форме головы и шеи.

При кровотечении из подключичной артерии — резкое отведение назад одновременно обеих рук до соприкосновения лопаток.

При ранениях трахеи с асфиксией — удаление крупных сгустков и интубация трахеи через рану.

При ранениях пищевода — запретить прием чего-либо через рот, наложить стерильную повязку.

При подкожной эмфиземе средостения — грудную клетку не бинтовать!

При проникающих ранениях груди — ингаляции кислорода.

При кровотечении вследствие ранения сердца — срочное начало инфузионной терапии, наложение окклюзион-ной повязки на рану.

При тампонаде сердца — срочная инфузия раствора дофамина (200 мг в 400 мл 0,85% раствора натрия хлорида). Если нет дофамина, — внутривенное введение изадрина дробно по 0,1-0,3 мл до появления пульса в локтевом сгибе и АДс — 60-70 мм рт. ст.

Примечание. Повышение АД больше 80 мм рт. ст. недопустимо!

При непроникающих ранах живота — асептическая повязка на рану, противошоковая инфузионная терапия.

При ранениях конечностей — остановка кровотечения: пальцевое прижатие, наложение жгута, закрутки, максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего инструмента на торчащий сосуд, поднимание конечности (при венозном кровотечении), тампонирование раны, давящая повязка.

Ведущие симптомы:

• наличие раны на грудной клетке (в месте проекции сердца);
• быстрое развитие критического состояния.

Клиническая картина. При ранениях сердца может преобладать клиника массивной кровопотери или тампонады сердца.

Симптомы кровопотери:

• выраженная бледность;
• тахикардия;
• тоны сердца ясные;
• аускультативные признаки гемоторакса. Симптомы тампонады сердца:
• бледность кожных покровов;
• часто — цианоз лица и шеи;
• набухание шейных вен;
• аускультативно тоны сердца глухие или вовсе не прослушиваются;
• брадикардия, аритмия;
• симптомы одностороннего гемо-, пневмоторакса.

Неотложная помощь

При кровопотере

Срочный доступ к вене (лучше — к двум).

Немедленное начало инфузионной терапии (полиглю-кин, полифер до 1500 мл); при отсутствии полиглюкина — гемодез, желатиноль.

Примечание. При продолжающемся кровотечении повторно реополиглюкин не вводить (усиление кровотечения). АД выше 80-90 мм рт. ст. повышать недопустимо.

Наложение окклюзионной повязки на рану.

Ввести внутривенно 5-10 мл 10% раствора кальция хлорида — однократно!

Ввести внутривенно преднизолон 30 мг.

Ингаляции 100% кислорода первые 15-20 мин. через маску кислородного ингалятора, затем 40% кислорода.

При тампонаде сердца

Катетеризация одной или двух периферических вен.

Инфузия раствора дофамина (200 мг в 400 мл 0,85% раствора натрия хлорида); при отсутствии дофамина — внутривенное введение дробно 0,1-0,3 мл изадрина до клинического эффекта: появления пульса в локтевом сгибе и АДс — 60-70 мм рт. ст.

ВНИМАНИЕ! АДс выше 80 мм рт. ст. не повышать!

Тактика фельдшера

При кровопотере

Перекладывание пострадавшего на носилки и транспортировка в машине допускается только после налаживания инфузионной терапии. Немедленная транспортировка в хирургический стационар с оповещением. Транспортировка носилок по лестнице — в положении головой вперед.

При тампонаде сердца

После введения дофамина или изадрина (появление пульса и АД) немедленная транспортировка в хирургическое отделение. Лечебные мероприятия — по ходу транспортировки.

Оповещение стационара.

При неэффективности помощи — пункция и дренирование полости перикарда толстой иглой или катетером.