Полный разрыв — спонтанное или насильственное на­рушение целостности всех слоев беременной матки.

Неполный разрыв — нарушение целостности только мышечного слоя.

Ведущие симптомы:

• локальные или неясной локализации боли в животе;
• симптомы раздражения брюшины;
• тошнота, рвота;
• определение частей плода непосредственно под пе­редней брюшной стенкой;
• признаки внутрибрюшного кровотечения (снижение АД, тахикардия, слабость, бледность и др.).

Возможно развитие тяжелого шока.

Дифференциальный диагноз

Диагнозу помогают данные анамнеза — перенесенные операции (кесарево сечение, зашивание перфоративного отверстия и др.).

Неотложная помощь

Внутривенное вливание плазмозаменяющих растворов (см. выше) с добавлением 3-5 мл 5% раствора Аскорбино­вой кислоты, гидрокортизона (250-500 мг).

ВНИМАНИЕ! При неясном диагнозе анальгетики не вводить!

При тяжелом шоке и выраженном болевом синдроме перед транспортировкой ввести внутривенно 1 мл 0,005% раствора фентанила, 1-2 мл 1% раствора промедола.

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация на носилках в ближайший акушерский стационар.

При транспортировке применить масочный наркоз за­кисью азота с кислородом в соотношении 1:2 или 1:1.

В синдром включаются: маточное кровотечение, преэклампсия и эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв беременной матки, травма половых органов.

Указанные состояния требуют экстренной помощи.

Преждевременная отслойка нормального расположения плаценты

Имеется ввиду отделение плаценты ране третьего периода родов (в I—II периодах).

Ведущие симптомы:

• боли в животе;
• головокружение, тахикардия;
• снижение АД;

Примечание. На фоне преэклампсии АД может не снижаться.

• напряжение матки, болезненность при пальпации;
• трудность определения частей плода;
• сердцебиение плода глухое (тахикардия — 160 в 1 минуту или брадикардия — меньше 120 в 1 минуту);
• умеренное или обильное отделение крови из половых путей.

Неотложная помощь

Внутривенное введение плазмозаменяющих растворов (натрия хлорид, гемодез, полиглюкин, реополиглюкин и др.).

Внутривенное введение 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, при низком АД — преднизолона (30-60 мг) или гидрокортизона (250-500 мг).

Тактика фельдшера

Срочная транспортировка на носилках в акушерский стационар. При выраженном болевом синдроме в машине скорой помощи применить масочный наркоз закисью азота с кислородом (1:2).

Перегревание — значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов, приводящее к расширению сосудов, гипервентиляции (вследствие тахипноэ), усиленному потоотделению.

Ведущие симптомы:

• сильная головная боль;
• возбуждение;
• утрата контакта с пациентом;
• тошнота, рвота;
• судороги;
• потеря сознания различной степени;
• гипертермия (до 40° С).

Клиническая картина. Возможно развитие коматозного состояния.

Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие, тахикардия, АД снижено.

Кожные покровы гиперемированы, влажные, затем — сухие.

Неотложная помощь

Обернуть тело пострадавшего простыней, смоченной в холодной воде.

При АД ниже критического — внутривенно струйно рео-полиглюкин, глюкоза 5-10% до уровня АД — 90 мм рт. ст.

Ввести внутривенно 2 мл 50% раствора анальгина, 5 мл 5% раствора пиробутола, 0,5 мл 2,5% раствора аминазина.

При отсутствии эффекта — преднизолон 60-90 мг внутривенно.

При судорогах — реланиум 0,2 мг/кг внутривенно. При клинической смерти — СЛР.

Тактика фельдшера

Госпитализация пострадавшего производится при крайней степени перегрева, при неэффективности проводимой терапии.

Ведущие симптомы:

1. боль (при огнестрельных ранах вначале не ощущается);
2. зияние краев раны;
3. кровотечение.

Этиология. Автомобильные и мототравмы, падение с высоты, удары, преднамеренные ранения режущими, колющими предметами, стрелковым оружием.

Клиническая картина

Раны головы. В области волосистой части головы чаще встречаются ушибленно-резаные, реже — резаные, рубленые.

При ранениях носа возможны значительные носовые кровотечения (в зависимости от характера раны). При обширных повреждениях могут встречаться значительные нарушения областей лица, сопровождающиеся обильным кровотечением из полостей носа и рта. В этом случае у людей в бессознательном состоянии может возникнуть асфиксия.

Раны шеи. При ранении шеи с повреждением крупных кровеносных сосудов наблюдается профузное кровотечение или образование пульсирующей гематомы при узком раневом отверстии, над которой выслушивается систолический шум «волчка» (свидетельство повреждения крупного сосуда).

Ранение сосудов зачастую сопровождается повреждением гортани, глотки, трахеи, пищевода.

При повреждении гортани и трахеи истекает из раны пенистая кровь, появляются кровохарканье и признаки подкожной эмфиземы. При повреждении пищевода — затруднения при глотании, кровь во рту при срыгивании.

Раны груди. Тяжелое общее состояние, Боль в груди, усиливающаяся при дыхании, кашле.

Жалобы на чувство стеснения в груди. Одышка. Кожа бледная с цианозом, тахикардия, прогрессирующее снижение АД.

Возможна асимметрия грудной клетки с отставанием одной из сторон в дыхании. Наблюдаются присасывание воздуха, пенящаяся кровь с пузырьками воздуха на вдохе. При ранении бронха — кровохарканье. При развитии подкожной эмфиземы — крепитация при нежной пальпации.
Аускультативно — влажные хрипы, при гемотораксе (или при напряженном пневмотораксе) — отсутствие дыхания .

Ранение сердца. Могут преобладать симптомы массивной кровопотери или тампонады сердца.

Симптомы кровопотери:

• выраженная бледность;
• тахикардия;
• тоны сердца четкие;
• признаки гемоторакса. Симптомы тампонады сердца:
• резкая бледность;
• цианоз лица, шеи;
• набухание вен шеи;
• тоны сердца глухие или не прослушиваются;
• брадикардия, аритмия;
• признаки одностороннего гемо пневмоторакса.

Раны живота. Проникающие раны живота при повреждении кишечника характеризуются истечением желчи, кишечного содержимого в рану или эвентрацией кишечника.

При ранении перенхиматозных органов — признаки внутреннего кровотечения (бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот, поверхностное дыхание, нитевидный пульс, снижение АД). При излиянии в брюшную полость более 500 мл крови — притупление в отлогих областях живота.

Раны конечностей. Рана может быть осложнена повреждением крупного магистрального сосуда, нерва или сопровождается повреждением суставов, сухожилий, переломами костей.

При повреждении крупного сосуда — обильное наружное кровотечение. Если же кровотечения нет (при узком раневом отверстии), на первый план выступают явления острой непроходимости сосуда (ишемия, усиление боли), что способствует развитию анаэробной инфекции).

Ведущие симптомы:

• тупая боль в поясничной области;
• дизурические расстройства;
• макрогематурия.

Этиология. Травма: падение с высоты, аварийные ситуации, удар по поясничной области ногами, тупым предметом (криминальные ситуации).

Клиническая картина. Тупая боль в поясничной области связана с этиологическим фактором. Иррадиация боли в паховую область, мочевой пузырь. Возможна почечная колика при закупорке мочеточника. Мочеиспускания частые, болезненные, в моче видны сгустки крови.

Быстро нарастают симптомы перитонита: боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом ЩеткинаБлюмберга, притупление в отлогих местах живота, повышение температуры тела, тахикардия.

Общее состояние пациента становится тяжелым. Воз^ можно развитие шока (АД низкое, нитевидный пульс).

Неотложная помощь

Обеспечение максимального покоя. Холод на поясничную область.

Ввести внутривенно 1 мл 1% раствора промедола с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или(и) 5 мл баралгина внутривенно.

Ввести внутривенно 40 мл 40% раствора глюкозы с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

Гемостатическая терапия (10 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно, 0,025% раствор андроксона 1 мл подкожно, 1% раствор викасола 1 мл внутримышечно).

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация в урологическое (хирургическое) отделение стационара. При транспортировке — наблюдение за состоянием пациента и по показаниям продолжается противошоковая терапия.

Ведущие симптомы:

• наличие раны на грудной клетке (в месте проекции сердца);
• быстрое развитие критического состояния.

Клиническая картина. При ранениях сердца может преобладать клиника массивной кровопотери или тампонады сердца.

Симптомы кровопотери:

• выраженная бледность;
• тахикардия;
• тоны сердца ясные;
• аускультативные признаки гемоторакса. Симптомы тампонады сердца:
• бледность кожных покровов;
• часто — цианоз лица и шеи;
• набухание шейных вен;
• аускультативно тоны сердца глухие или вовсе не прослушиваются;
• брадикардия, аритмия;
• симптомы одностороннего гемо-, пневмоторакса.

Неотложная помощь

При кровопотере

Срочный доступ к вене (лучше — к двум).

Немедленное начало инфузионной терапии (полиглю-кин, полифер до 1500 мл); при отсутствии полиглюкина — гемодез, желатиноль.

Примечание. При продолжающемся кровотечении повторно реополиглюкин не вводить (усиление кровотечения). АД выше 80-90 мм рт. ст. повышать недопустимо.

Наложение окклюзионной повязки на рану.

Ввести внутривенно 5-10 мл 10% раствора кальция хлорида — однократно!

Ввести внутривенно преднизолон 30 мг.

Ингаляции 100% кислорода первые 15-20 мин. через маску кислородного ингалятора, затем 40% кислорода.

При тампонаде сердца

Катетеризация одной или двух периферических вен.

Инфузия раствора дофамина (200 мг в 400 мл 0,85% раствора натрия хлорида); при отсутствии дофамина — внутривенное введение дробно 0,1-0,3 мл изадрина до клинического эффекта: появления пульса в локтевом сгибе и АДс — 60-70 мм рт. ст.

ВНИМАНИЕ! АДс выше 80 мм рт. ст. не повышать!

Тактика фельдшера

При кровопотере

Перекладывание пострадавшего на носилки и транспортировка в машине допускается только после налаживания инфузионной терапии. Немедленная транспортировка в хирургический стационар с оповещением. Транспортировка носилок по лестнице — в положении головой вперед.

При тампонаде сердца

После введения дофамина или изадрина (появление пульса и АД) немедленная транспортировка в хирургическое отделение. Лечебные мероприятия — по ходу транспортировки.

Оповещение стационара.

При неэффективности помощи — пункция и дренирование полости перикарда толстой иглой или катетером.

Ведущие симптомы:

• кровотечение из раны;
• выделение пузырьков воздуха с кровью;
• афония.

Этиология — травма.

Клиническая картина. Кровотечение из раны, кровь с пузырьками воздуха, отсутствие голоса. Симптомы шока: возбуждение сменяется заторможенностью, снижение АД, тахикардия, нитевидный пульс, бледность и влажность кожных покровов.

Неотложная помощь

Обработка поверхности вокруг раны антисептическим раствором.

Расширение раны и введение в нее трахеостомической трубки.

Обезболить — ввести внутривенно 1 мл 2% раствора промедола с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При шоке — 30-60 мг преднизолона внутривенно.

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара. Транспортировка — в положении лежа на носилках.

Травмы (повреждения) грудной клетки бывают непроникающие, проникающие и торакоабдоминалъные.

Ведущие симптомы:

• боль, усиливающаяся при дыхании;
• нарушения дыхания;
• наличие раны.

Этиология — травмы (падения, сдавления, катастрофы, ранения).

Клиническая картина. Проникающие повреждения. Общее состояние тяжелое. Выраженная боль в груди, усиливающаяся при дыхании, одышка, чувство стеснения в груди. Кашель, кровохарканье, поверхностное дыхание. Бледность и цианоз кожных покровов. Дистальные отделы конечностей мраморной окраски. Напряжение груди. Подкожная эмфизема (сглаженность шеи). С шумом выделяется пенистая кровь из зияющей раны. Признаки гемоторакса, напряженного пневмоторакса.

При ранении сердца: боль, чувство страха, общая слабость, головокружение, АД снижено, тахикардия, тоны сердца глухие, пульс нитевидный. Возможна тампонада сердца (резкое снижение АД, пульс на периферических артериях не определяется, набухшие яремные вены).

При ранении крупных сосудов — обильные кровотечения.

При токароабдоминалъной травме — развитие внутрибрюшного кровотечения, перитонит.

Непроникающие повреждения. Боль в груди при дыхании, наличие раны. Нет кашля, кровохарканья, пенистого кровянистого отделяемого из раны. Отсутствует присасывание воздуха во время вдоха. Не выражен цианоз, нет тахикардии.

Неотложная помощь

Обезболивание. Восстановление дыхания, кровообращения. Остановка наружного кровотечения. Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе.

Туалет полости рта при рвоте. Асептические повязки на раны.

ВНИМАНИЕ! Не накладывать давящую повязку при парадоксальном движении грудной клетки.

ВНИМАНИЕ! При подозрении на ранение органов брюшной полости — не обезболивать!

СЛР (при необходимости).

Тактика фельдшера

Все пострадавшие госпитализируются в травматологический стационар. При напряженном пневмотораксе — вызов врачебной бригады. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом.

В пути следования: подача кислорода, обезболивание, при необходимости — СЛР.

Этиология — травма: транспортная (автодорожная), падение с высоты, удары в грудь ногами.

Клиническая картина зависит от характера повреждения:

• переломы ребер, ключицы;
• напряженный пневмоторакс и гемоторакс;
• эмфизема средостения;
• ушиб сердца.

При переломах ребер. Боль в груди, усиливающаяся при вдохе до появление симптома «оборванного» вдоха. Цианоз, одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек. Тахикардия. Наблюдается отставание одной из половин грудной клетки в дыхании. Видна деформация грудной клетки, локализованная боль, костная крепитация (перелом ребер). Наличие подкожной эмфиземы в области перелома ребер. Если эмфизема быстро нарастает — можно думать о напряженном пневмотораксе.

При эмфиземе средостения, которая развивается при повреждении легкого, медиастенальной плевры и наличии напряженного пневмоторакса.

Симптомы:

• нарастающая осиплость голоса;
• быстрое нарастание подкожной эмфиземы (увеличение объема шеи, эмфизема лица, головы);
• венозный застой (нарастающий цианоз верхней половины тела, набухание яремных вен);
• быстро нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность и ОДН вплоть до остановки сердца за счет экстракорпоральной тампонады сердца.

При ушибе сердца — боль в сердце, тахикардия и аритмии, снижение АД. Возможен гемоторакс: увеличение границ сердца во все стороны, значительная приглушенность или отсутствие тонов сердца.

ДМИ — рентгенологическое исследование.

Неотложная помощь

Обезболивание: 2-4 мл 50% раствора анальгина внутривенно, 2 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена) внутримышечно или внутривенно.
При окончатых переломах (больше 2-х ребер) — видны «западения» грудной клетки — прикладывается к грудной стенке ватно-марлевый пакет, который фиксируется к коже несколькими лейкопластырными полосами.

Примечание. Грудную клетку не бинтовать!

При напряженном пневмотораксе — плевральная пункция во II или III межреберье по среднеключичной линии.

При нарастающей эмфиземе средостения — сделать разрез длиной 4-5 см над рукояткой грудины и ввести указательный палец за грудину на глубину 3-4 см с последующим дренированием.

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация в травматологическое (хирургическое) отделение стационара. Транспортировка в положении сидя, при шоке — лежа на носилках.

Ведущие симптомы:

• внезапно возникшая боль без локализации;
• бледность;
• холодный пот;
• тахикардия;
• артериальная гипотония.

Этиология. Травма или перенесенные заболевания (малярия, цирроз, эхинококкоз печени).

Клиническая картина. Боль появляется внезапно без определенной локализации. Иррадиирует в грудную клетку, лопатку, надплечье. Уменьшается в положении сидя.

Рвота — иногда.

Стул — без изменений.

Живот — умеренная болезненность при пальпации. Перкуторно — притупление в отлогих областях живота.

Общее состояние. Определяется развитием гиповоле-мического шока. Общее состояние тяжелое, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, нитевидный пульс, АД снижается. Холодный пот.

Температура тела вначале нормальная.

ДМИ. OAK (анемия). Диагностическая лапараскопия. УЗИ органов брюшной полости.

Неотложная помощь

Холод (пузырь со льдом) на область живота. Ввести внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида.

Ввести внутримышечно 2-4 мл 1% раствора викасола.

Примечание. Сердечные гликозиды и сосудосуживающие препараты не вводить (усилят кровотечение).